内容提要：医保中的道德风险是一个没办法回避的问题。道德风险使医疗成本迅速不合理地增长，过度消耗有限资源，给社会导致了很大的浪费。本文对国内医保及其表现，道德风险产生是什么原因，医保规范、医疗卫生体制等方面进行了论述，剖析了医保中道德风险的约束机制和防范手段，对目前医保进行规范上的改革与健全方面提出一点建议。 关键字：医保；道德风险；风险防范1、引 言
社会保障规范作为一种社会经济规范，是公共选择的结果，具备准公共商品的特征，即具备社会性、非角逐性和非排他性的特征；是社会经济进步到肯定阶段的产物，并伴随社会经济的进步和自己实践活动的进步而不断进步变化。健全的社会保障规范作为现代社会文明的一个要紧标志，使它在社会生产和社会日常起着“减震器”和“安全网”有哪些用途。伴随社会主义市场经济的进步，社会保障规范有哪些用途也看上去愈加要紧。 社会医保是社会保障规范的要紧组成部分，对维护社会稳定担负着巨大用途，因而世界上绝大部分国家都很看重医保，政府以各种形式来组建、健全和提供社会医保。在理想的状况下，医保的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗成本的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗成本的支出。但，在现实日常，这一条件是非常难满足的。在医保中，医疗成本并非完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对大夫的选择、就诊习惯和大夫提供的医疗服务内容等原因的影响。很多的事实表明，因为医保的提供，它为病人提供了过度借助医疗服务的动机和勉励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即一般会引发所谓的“道德风险”问题。 医保中的道德风险是医保机构所面临的一个非常重要风险，也是一个世界性的难点。在国内怎么样降低道德风险，提升对有限资源的借助率，预防对医疗卫生资源的过度消耗，却值得大家认真去探讨与研究。
2、道德风险及表现形式
在保险范围里，道德风险是任何一个保险人都需要面对的一个没办法回避的风险。国家实行基本社会医保规范后，使医疗机构和病人都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自己利益最大化作为其出发点。国内的基本社会医疗规范推出时间较晚，医疗卫生体制也存在很多的缺点，医保中的道德风险在国内就更为紧急。怎么样对其加以有效的防范与控制看上去极为迫切。
（一）道德风险的定义及其影响 道德风险最早来源于于保险业，目前已经被广泛应用到经济日常每个范围的每个方面，成为微观经济学的一个要紧定义。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场买卖中一方很难观测或监督另外一方的行为而致使的风险。[1]在医保范围，道德风险是指一方为追求自己利益的最大化而损害别人利益的行为。 在经济活动中，道德风险问题相当常见。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车失窃比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的价值。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车失窃比率飞速提升到15%以上。何以这样？这是由于自行车投保后学生们对自行车安全防范手段明显降低。在这个例子中，投保的学生因为不完全承担自行车失窃的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只须市场经济存在，道德风险就不可防止。
（二）不同角度下的道德风险

1、从时间的角度剖析道德风险。道德风险源于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为首要条件。[2]是指大家借用于不正当的方法谋取自己利益的行为倾向。医保中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在肯定的联系。

（1）事前道德风险。保险或许会影响被保险人的防灾、防损手段，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防手段会干扰自己疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生肯定的影响，从而增加保险人在医疗成本方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。 心理风险是与人的心理状况有关的一种无形的原因，它指因为人的不注意、不关心、侥幸或存在依靠保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的原因。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护手段；投保人身保险后忽略我们的身体健康等。逆向选择是信息不对称所导致的现象。逆向选择是说一个规范的推行非但没把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项规范是不适当的或者说是有待改进的。借助规范缺点而获得额外利益的行为一定是非道德的，或者是道德水平降低的。逆向选择使社会承担的风险伴随道德水平的降低而提升。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动需要通过其行动来达成其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律没办法对其加以控制，只能通过拟定相应的规章规范对其具体行动进行约束来降低心理风险。事前道德风险的发生是规范安排不合理所导致市场资源配置效率扭曲的现象。

（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗本钱不是固定的，病人可以在从实惠到昂贵的各种治疗策略中进行选择。事实上，对于治疗策略的选择并不是越昂贵越好。因为这种形式的道德风险对于医疗成本的影响更大，因此，在医保中，事后道德风险的防范就看上去非常重要。因为道德风险的发生与疾病成本的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险有哪些用途下，享受医保待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不可以享受医保或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此，在经济学中，将道德风险看作是大家医疗保健服务价格的需要弹性导致的经济勉励机制的理性反应。

2、从微观的角度剖析。依据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医保中的道德风险分为病人的过度消费引起的道德风险和医疗服务职员的诱导性需要而引起的道德风险。

（1）病人的过度消费心理。病人在投保之后，其实质承担的医疗成本降低致使其对医疗服务需要的上升现象。因为社会医保的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗成本，导致个体对医疗服务的需要就会比没医保时的需要量大，从而致使对医疗卫生资源的过度借助。

（2）医疗服务职员的诱导性需要。医疗服务职员借助其信息优势诱导病人同意过度医疗服务的现象。在诱导需要中，病人的不适当的医疗需要并不是出于自愿，而是被医疗服务职员激起出来的。大夫兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，大夫与病人之间的信息又存在紧急不对称，医疗服务机构和大夫的收入与医疗成本的高低成正比，促进大夫对诱导需要产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提升服务价格来达成自己目的。
3、医保中道德风险剖析 医疗服务具备准公共性及专业性的特征，决定了其在提供服务价格和数目时，可能偏离市场的实质需要水平，导致医疗成本的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需要是强调医疗服务是买家用于生产健康的投入要点。世界卫生组织觉得，健康不止是没疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状况。因为疾病风险的不确定性，医疗服务又具备高度专业性，这致使买家和医疗服务的提供者之间的信息紧急不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的本钱约束机制和勉励机制，甚至可以导致供给方的诱导性需要，势必使医疗成本上涨的趋势得不到有效抑制。 确立医保规范，其初衷在于分散疾病风险，降低因医疗成本开支过大而导致的家庭收入水平的大幅度降低，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但，医保规范的推行，客观上提升了对医疗服务的需要水平，加强了对医疗卫生资源的消耗。大家需要看到，医保规范在其推行过程中，不可防止的导致了买家的道德风险意识，使得大家对医疗服务产生过度消费，进而致使全社会医疗成本开支不适当的过快上涨。 医保范围所涉及的医院（大夫）、病人、医保机构三方都很了解我们的利益所在，并且都会尽可能维护我们的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医保运行过程当中，无论是医疗机构还是病人都无需自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此导致道德风险的概率就大大增强。
4、道德风险产生的渠道 探讨怎么样防范医保中的道德风险，需要第一对道德风险产生的渠道进行剖析，才能对怎么样防范道德风险提出有针对性建议。医保市场与普通的市场相比有它的特殊性，医保市场事实上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医保中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（病人）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医保机构），医保机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上是医疗卫生体制范畴。在国内，因为体制缘由而给医保带来的道德风险更为紧急。

（一）病人的道德风险 作为医保的需要方，病人就医时医药费无需自己支付，而由第三方（即医保机构）来支付，病人的医疗消费需要或许会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医保的状况下，大家将面临较低的医疗价格，当买家仅需支付其医疗成本的一小部分，且他们的消费行为又很难察看时，过度消费医疗服务的需要就不可防止。这种因医疗服务的提供使社会边际本钱大于边际收益而形成的过度用医疗服务资源的道德风险与医保的目的相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会紧急破坏医保系统的正常运行，导致医保机构支出增加，甚至亏损，正常运行很难为继，进而致使医保市场萎缩。病人对医疗服务需要的膨胀主要体目前以下几个方面：

1、对避免的忽略从而增加疾病发生概率。大家都知道，好的生活习惯、适当的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病导致的害处。参加医保后，被保险人总是觉得自己参加了保险，患病时医药费可以报销，无需自己掏钱，对怎么样防止风险的工作可能就会较少去做，如抽烟、不太注意饮食和不太注意训练身体等等；个人降低了健康预防手段，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗成本的支出，致使资源配置效率低下。短期内虽然没办法察看到，从长期上看却增加了医疗卫生成本的支出。

2、病人的“过度消费”心理。参加社会基本医保后，病人就医时无需自己付费或付费极少，部分病人会提出需要给予过度检查及选择昂贵治疗策略。“过度消费”的心理倾向非常常见，大家常见存在着一种“多多益善”的消费动机。很多病人会提出一些不适当的需要。在很多状况下，治疗策略的选择可以有多种，用其中任何一种治疗策略都可以使病人恢复健康，而用何种策略取决于大夫的偏好和病人个人的意愿，在提供社会医保的条件下，病人相互之间存在攀比心理，用低本钱策略治疗的病人会感觉自己吃亏，因此总是会舍弃“实惠”的治疗策略而选择“昂贵”的治疗策略，出现医疗成本不合理增长的现象，从而影响医保机构的本钱控制。

（二）医疗服务提供者的道德风险 在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称与病人对医疗常识的匮乏，使病人缺少对医疗服务的水平和数目进行事先判断的常识和能力，缺少对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是不是符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具备较高的垄断性，导致医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为紧急的。

1、医疗机构对医疗服务的垄断性。大夫在其提供医疗服务的整个过程中，学会着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，病人在同意治疗时不可以讨价还价，很难控制卫生消费的类型与数目，加上疾病具备突发性和需要缺少弹性的特征，病人的被动地位很明显。患者在同意医疗卫生服务时，一般不可以像在完全角逐市场上购买一般物品那样可以通过比较的方法来进行选择。大夫则可以通过抬高医疗成本，或减少收治标准或分解住院套取结算单元等方法增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，患者获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务水平，大夫的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的辨别资料。特别对要支付的价格具备不可预测性，患者对医疗服务的需要就更没选择空间，一直要到医疗服务提供结束后才能了解。医疗卫生市场存在的这类信息障碍使其不可以正常而又有效地运转。

2、医疗服务的过度供给创造了需要。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具备医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称紧急存在的状况下，大夫需要患者干什么检查，吃那些药，患者只能唯命是从。一方面，大夫为了保护自己，降低医疗事故发生的风险，存在着不适合服务现象，医务职员从最大限度降低自己利益损失的角度出发，需要病人做“高、精、尖”医疗设施的检查，甚至在病情已确定的状况下，仍然建议病人做这类检查。其次，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费规范的状况下，医疗服务提供方由于其提供服务越多，得到的收益就会越大，大夫的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上有哪些好处总是鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需要。并且医院和大夫的收入与其所提供的医疗服务数目相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种势必出现的现象。因为医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提升用药档次，将过去价廉、疗效高、好用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务范围的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需要。[4]

（三）医疗卫生体制导致的道德风险 国内长期实行的计划经济体制与城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使国内医疗卫生范围道德风险更具备复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医保政府在认识上存在误区，觉得医疗卫生服务不创造经济效益，为降低医疗卫生成本的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，很多道德风险也由此而生。

1、“第三方支付”规范 医疗服务提供者的道德风险在非常大程度上与“第三方支付”的规范设计有关，医疗服务的成本不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特征和结果是：（1）病人（被保险人）和大夫（医疗服务机构）在“买卖”过程中的感觉是“不收费的”。在“第三方支付”规范下，尽管医疗成本在买卖过程中金额可能非常大，但他们双方在整个“买卖”过程中都面临着“零”本钱；因为医疗服务的需要者并没遭到其支付能力的限制，其结果势必是私人本钱与社会本钱的背离。（2）在“第三方支付”规范下，大夫事实上是被保险人和保险人这两个委托人一同的代理人，在这复杂的委托代理关系中，因为信息紧急不对称，医疗机构、保险机构、病人三方之间信息不通畅，加之健康的规范和治疗的成效与其他服务相比非常难界定和度量。所以，“健康”这个标准就很难写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗策略，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最好就更很难明文规定了。因为医、保、患三方权利义务的不对等，医务职员和投保人为了各自的利益可能联合起来应对保险机构。[5]

2、卫生资源配置不合理 国内对卫生资源的配置过多地集中在东部区域、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，导致了卫生资源分配的不合理情况。受市场经济用途的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不健全所引发的诱导需要等原因。[6]

表1 卫生总成本

年份卫生总成本 卫生总成本构成 城乡卫生成本 卫生 总费 用占 GDP%合计政府预 算卫生 支 出社会 卫生 支出个人现 金卫生 支 出政府 预算 卫生 支出社会 卫生 支出个人 现金 卫生 支出城市农村1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.041988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.2719983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.7019994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.9320004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.1320015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.1620025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.5120036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62注：①本表系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总成本不含高等医学教育经费。 数据来源：卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》

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